• Formulir Pra-Penyaringan

  • Silakan centang YA atau TIDAK di samping setiap pertanyaan.

     

    1. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau siapa pun yang Anda pernah kontak dekat mengalami salah satu dari gejala berikut?

  • a. Demam, menggigil, atau gemetar
  • kesulitan bernafas (tidak parah)b. Kesulitan bernapas (tidak parah)
  • c. Batuk baru atau semakin parah
  • d. Sakit tenggorokan
  • e. Sakit kepala
  • f. Nyeri otot dan/atau rasa sakit di seluruh tubuh
  • g. Muntah atau diare
  • h. Baru-baru ini kehilangan indra perasa dan/atau penciuman
  • 2. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda melakukan perjalanan internasional?
  • 3. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau siapa pun yang pernah melakukan kontak dekat dengan Anda didiagnosis menderita COVID-19?

  • PENGESAHAN:

    Tanda tangan saya di bawah ini menyatakan bahwa jawaban atas pernyataan di atas adalah benar.

    Tanda tangan saya di bawah ini juga menunjukkan bahwa saya mengetahui bahwa biaya kunjungan saya hari ini akan dibebankan ke kartu kredit saya yang tercatat. Karena prosedur pembayaran tanpa kontak, saya memahami bahwa saya tidak akan diminta untuk menandatangani tanda terima, tetapi salinan tanda terima akan dikirim melalui email kepada saya.

  • Clear
  • Tanggal Penandatanganan
     - -
  • Should be Empty:
Pilih tema:
  • Default
  • Biru
  • Merah
  • Brown
  • Hijau
  • Hitam
  • Merah Jambu
  • Dark Blue
  • Ungu