Formulir Pra-Penyaringan

Nama

Nama DepanNama Belakang

Tanggal Lahir

Email

contoh@contoh.com

Silakan centang YA atau TIDAK di samping setiap pertanyaan.

1. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau siapa pun yang Anda pernah kontak dekat mengalami salah satu dari gejala berikut?

a. Demam, menggigil, atau gemetar

YaTiidak

kesulitan bernafas (tidak parah)b. Kesulitan bernapas (tidak parah)

YaTidak

c. Batuk baru atau semakin parah

YaTidak

d. Sakit tenggorokan

YaTidak

e. Sakit kepala

YaTidak

f. Nyeri otot dan/atau rasa sakit di seluruh tubuh

YaTidak

g. Muntah atau diare

YaTidak

h. Baru-baru ini kehilangan indra perasa dan/atau penciuman

YaTidak

2. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda melakukan perjalanan internasional?

YaTidak

3. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau siapa pun yang pernah melakukan kontak dekat dengan Anda didiagnosis menderita COVID-19?

YaTidak

PENGESAHAN:

Tanda tangan saya di bawah ini menyatakan bahwa jawaban atas pernyataan di atas adalah benar.

Tanda tangan saya di bawah ini juga menunjukkan bahwa saya mengetahui bahwa biaya kunjungan saya hari ini akan dibebankan ke kartu kredit saya yang tercatat. Karena prosedur pembayaran tanpa kontak, saya memahami bahwa saya tidak akan diminta untuk menandatangani tanda terima, tetapi salinan tanda terima akan dikirim melalui email kepada saya.

Tanda Tangan

Tanggal Penandatanganan

Tanggal