Formulir Pemeriksaan Fisik Medis
Tanggal Pemeriksaan
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nama Dokter
Nama Depan
Nama Belakang
Nama yang Diperiksa
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jenis Kunjungan
Untuk penyaringan
Untuk data dasar
Kunjungan 1
Kunjungan 2
Kunjungan 3
Kunjungan Penyelesaian
Lainnya
Pemeriksaan
Â
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki-laki
Lainnya
Ketik pertanyaan
Pengelihatan
Kanan
Kiri
Pemeriksaan Medis
Rows
Normal/Tidak normal
Catatan Singkat
Penampilan
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Mata/telinga/hidung/tenggorokan
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Kelenjar getah bening
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Jantung
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Murmur
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Denyut
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Paru-paru
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Perut
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Kulit
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Neurologis
Normal
Tidak Normal
Tidak diperiksa
Musculoskeletal Examination
Rows
Normal/Tidak Normal
Catatan Singkat
Leher
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Punggung
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Bahu/lengan
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Siku/lengan bawah
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Pergelangan tangan/tangan/jari
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Pinggul/paha
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Lutut
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Kaki/pergelangan kaki
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Kaki/jari kaki
Normal
Tidak Normat
Tidak diperiksa
Catatan & Rekomendasi
Kirim
Should be Empty: