Formulir Penilaian Kesehatan

Nama

Nama DepanNama Belakang

Tanggal Lahir

Tanggal

Jenis Kelamin

Lainnya

Nama Kontak Darurat

Nama DepanNama Belakang

Hubungan

Nomor Telepon

Harap masukkan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.

Apakah Anda memiliki penyakit kronis atau kondisi medis tertentu? (misalnya, diabetes, hipertensi)

Jika ya, mohon sebutkan

Pernahkah Anda menjalani operasi atau dirawat di rumah sakit sebelumnya?

Jika ya, harap berikan rinciannya

Apakah Anda sedang mengonsumsi obat apa pun?

Jika ya, mohon sebutkan

Apakah Anda memiliki alergi? (misalnya, makanan, obat-obatan, lingkungan)

Jika ya, mohon sebutkan

Apakah Anda merokok?

Jika ya, berapa banyak rokok yang Anda konsumsi per hari?

Apakah Anda mengonsumsi alkohol?

Jika ya, seberapa sering dan seberapa banyak

Apakah Anda menggunakan narkoba?

Jika ya, harap sebutkan

Jelaskan diet Anda

Seberapa sering Anda berolahraga?

Apakah ada kerabat dekat Anda yang memiliki salah satu kondisi berikut?

Apakah Anda saat ini mengalami salah satu gejala berikut? (Centang semua yang berlaku)berlaku

Apakah Anda memiliki masalah kesehatan atau gejala lain yang tidak tercantum di atas?

Jika ya, mohon sebutkan

Bagaimana Anda menggambarkan status kesehatan mental Anda saat ini?

Apakah Anda saat ini mengalami salah satu dari hal berikut? (Centang semua yang berlaku)

Pernahkah Anda didiagnosis dengan kondisi kesehatan mental?

Jika ya, mohon sebutkan

Apakah Anda memiliki informasi lain terkait kesehatan yang ingin Anda bagikan?

Penyataan

Dengan menandatangani di bawah ini, saya mengakui bahwa informasi yang diberikan akurat sejauh pengetahuan saya dan saya menyetujui penggunaannya untuk tujuan penilaian kesehatan saya

Tanda Tangan

Tanggal Penandatanganan

Tanggal