FORMULIR PEMULANGAN PASIEN
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Masuk Rumah Sakit
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Alasan masuk rumah sakit
Diagnosis pada saat masuk rumah sakit
Ringkasan Perawatan
Tanggal Pemulangan
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Disetuji Dokter?
Ya
No
Alasan Pemulangan?
Pasien Meninggal
Pasien Ditransfer
Pasien Dihentikan tanpa Persetujuan
Lainnya
Diagnosis pada saat kepulangan
Rencana Perawatan Lanjutan
Tanggal Pemeriksaan Berikutnya
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Pernyataan/Persetujuan Klien?
Ya
Tidak
Obat yang Diresepkan
Rows
Obat
Dosis
Jumlah
Frekuensi
Tanggal Berakhir
1
2
3
4
5
6
Catatan Tambahan
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: