Formulir Pelepasan Hak dan Risiko Acara
Nama Acara
Tanggal Mulai Acara
 -
Month
 -
Day
Year
Tanggal
Tanggal Akhir Acara
 -
Month
 -
Day
Year
Tanggal
Informasi Pribadi & Kontak
Â
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Misal: 23
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Nama Orang Tua/Wali
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Kontak Darurat 1
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Kontak Darurat 2
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Informasi Medis
Â
Jika ada kondisi kesehatan yang perlu kami ketahui, mohon dijelaskan.
Asma, diabetes, alergi, obat-obatan
Apakah ada batasan aktivitas?
Ya
Tidak
Jika ya, harap jelaskan
Asuransi Kesehatan
Â
Apakah Anda memiliki asuransi Kesehatan?
Ya
Tidak
Penyedia/Perusahaan Asuransi
Nomor Polis
Pemegang Polis
Penyataan
Â
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dengan pernyataan berikut ini
Rilis Medis: Antara awal dan akhir acara, sebagaimana dianggap perlu, saya memberi wewenang kepada pemegang kegiatan untuk memilih rumah sakit atau dokter gigi untuk rawat inap, untuk mendapatkan perawatan yang tepat, dan/atau memesan suntikan, anestesi, atau operasi, bagi orang yang ditentukan di atas.
Pelepasan Tanggung Jawab: Bahkan dengan perencanaan dan tindakan pencegahan terbaik, kejadian tak terduga dapat terjadi. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menanggung dan menerima semua risiko dan bahaya yang melekat dalam aktivitas tersebut. Saya juga setuju untuk tidak meminta pertanggungjawaban pemegang aktivitas atau karyawannya atau asisten sukarelawan atas kerusakan, kerugian, atau cedera pada orang atau properti yang menandatangani formulir ini.
Tanggal
 -
Month
 -
Day
Year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: