Formulir Pelepasan Tanggung Jawab Acara

Formulir Pelepasan Hak dan Risiko Acara
Nama Acara
Tanggal Mulai Acara
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Tanggal Akhir Acara
MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
- Nama
  Nama DepanNama Belakang
- Usia
  Misal: 23
- Email
  contoh@contoh.com
- Nomor Telepon
  Harap masukkan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
- Alamat
  Alamat Jalan
  Alamat Jalan Baris ke-2
  KotaProvinsi
  Kode Pos
- Nama Orang Tua/Wali
  Nama DepanNama Belakang
- Nomor Telepon
  Harap masukkan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
- Kontak Darurat 1
  Nama DepanNama Belakang
- Nomor Telepon
  Harap masukkan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
- Kontak Darurat 2
  Nama DepanNama Belakang
- Nomor Telepon
  Harap masukkan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
- Jika ada kondisi kesehatan yang perlu kami ketahui, mohon dijelaskan.
  Asma, diabetes, alergi, obat-obatan
- Apakah ada batasan aktivitas?
- Jika ya, harap jelaskan
- Apakah Anda memiliki asuransi Kesehatan?
- Penyedia/Perusahaan Asuransi
- Nomor Polis
- Pemegang Polis
- Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, setuju dengan pernyataan berikut ini
  Pelepasan Tanggung Jawab: Bahkan dengan perencanaan dan tindakan pencegahan terbaik, kejadian tak terduga dapat terjadi. Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menanggung dan menerima semua risiko dan bahaya yang melekat dalam aktivitas tersebut. Saya juga setuju untuk tidak meminta pertanggungjawaban pemegang aktivitas atau karyawannya atau asisten sukarelawan atas kerusakan, kerugian, atau cedera pada orang atau properti yang menandatangani formulir ini.
- Tanggal
  MonthDayYear
  2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
- Tanda Tangan
  Clear
- Should be Empty:

Formulir Pelepasan Hak dan Risiko Acara