Formulir Penerimaan Klien Spa
Data Pasien
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Silakan Pilih
Laki-laki
Perempuan
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kota
Provinsi
Kode Pos
Kontak Person Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon Kontak Darurat
Format: (000) 000-0000.
Hubungan Dengan Pasien
Data Medis / Riwayat
Apakah Anda memiliki salah satu kondisi berikut?
Hipertensi
Masalah jantung
Ruam
Penyakit Diabetes Melitus
Masalah tulang
Pembekuan Darah
Spam/Kram
Terkilir
Pembuluh mekar
Sembelit
Radang sendi
Kejang
Masalah Sumsum Tulang Belakang
Apakah Anda memakai lensa kontak mata?
Ya
Tidak
Apakah Anda dalam kondisi hamil, menyusui, atau sedang merawat anak? (Khusus Wanita)
Ya
Tidak
Apakah Anda merokok? Jika ya, berapa bungkus sehari?
Apakah Anda memakai perangkat medis implan? Jika ya, apa saja perangkat tersebut?
Apakah Anda sedang mengonsumsi obat-obatan? Jika ya, harap cantumkan di bawah ini:
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya? Jika ya, mohon sebutkan kapan dan mengapa:
Apakah Anda pernah menjalani operasi sebelumnya? Jika ya, sebutkan nama atau lokasi operasinya:
Bagaimana Anda mengelola stres? Tolong jelaskan:
Otorisasi
Saya menginformasi bahwa semua informasi yang diberikan dalam formulir ini benar, lengkap, dan akurat.
Saya melepaskan organisasi ini dari tanggung jawab apa pun jika terjadi kecelakaan, penyakit, atau cedera.
Saya mengakui bahwa tidak ada jaminan yang ditawarkan mengenai hasilnya.
Tanda Tangan Pasien
Nama Orang Tua/Wali
Nama Depan
Nama Belakang
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
Â
Cetak Formulir
Kirim
Should be Empty: