Pemeriksaan Keselamatan Kerja Checklist
Catat kondisi, temuan, dan tindak lanjut keselamatan di tempat kerja untuk pemeriksaan rutin dan kepatuhan internal.
Tanggal pemeriksaan
*
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nama petugas pemeriksa
*
Nama Depan
Nama Belakang
Area atau bagian kerja yang diperiksa
*
Waktu kerja saat pemeriksaan
*
Pagi
Siang
Malam
Lainnya
Aspek keselamatan yang diperiksa
*
Kerapian dan kebersihan area kerja
Peralatan dan mesin kerja
Perlengkapan pelindung kerja
Jalur keluar dan akses darurat
Penanganan bahan dan penyimpanan
Kesiapan alat pemadam dan pertolongan pertama
Lainnya
Kondisi keselamatan area secara keseluruhan
*
Baik
Perlu perbaikan
Perlu tindakan segera
Uraian kondisi atau temuan pemeriksaan
*
Tingkat risiko temuan
*
Rendah
Sedang
Tinggi
Tidak ada temuan
Tindakan perbaikan yang diperlukan
Nama penanggung jawab tindak lanjut
Nama Depan
Nama Belakang
Batas waktu penyelesaian perbaikan
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Status tindak lanjut
*
Belum dimulai
Sedang dikerjakan
Selesai
Tidak memerlukan perbaikan
Tanggal pemeriksaan ulang
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Catatan hasil pemeriksaan ulang atau tindak lanjut
Saran untuk meningkatkan keselamatan kerja
Kirim hasil pemeriksaan
Should be Empty: