Formulir Pendaftaran Selam Perikanan UGM

Data Personal

Jawablah Pertanyaan Berikut Dengan Jelas dan Singkat

RIWAYAT KESEHATAN

PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Bacalah dengan seksama dan anda harus memahami sebelum menyetujuinya. Anda harus mengisi pernyataan riwayat kesehatan peselam ini yang dilengkapi dengan data kesehatan anda, untuk dapat mengikuti program kursus selam. Jika anda belum memenuhi syarat usia minimum 17 tahun, maka pernyataan ini harus setujui pula oleh orang tua/wali anda.

Menyelam adalah kegiatan yang menyenangkan dan aman, bila performa kondisi anda layak menyelam, dilakukan dengan teknik yang benar dan mengikuti prosedur yang aman.

Untuk menyelam dengan aman, anda tidak boleh terlalu gemuk atau kondisi-kondisi khusus yang tidak dianjurkan. Pernapasan dan sirkulasi darah anda harus dalam kondisi normal dan sehat. Seorang yang menderita gangguan jantung, flu dan pilek, epilepsy, asma dan beberapa masalah kesehatan, atau orang yang di bawah pengaruh alkohol atau obat bius, tidak diperkenankan menyelam. Bila anda sedang dalam pengobatan, konsultasikan pada dokter dan instruktur anda sebelum mengikuti program ini. Anda juga harus mempelajari dari instruktur anda tentang aturan yang aman untuk bernapas dan ekualisasi pada saat menyelam. Kesalahan dalam menggunakan peralatan Scuba juga dapat berakibat pada cedera serius, anda harus mengikuti seluruh instruksi dan mendapatkan pengawasan dari instruktur yang kompeten untuk menggunakannya secara aman.

DATA RIWAYAT KESEHATAN

Tujuan dari pertanyaan-pertanyaan di bawah ini adalah untuk mengetahui apakah andaharus berada di bawah pemeriksaan dokter sebelum mengikuti program ini. Bila ada hal negatif dari pertanyaan di bawah ini, bukan berarti anda tidak dapat menyelam, namun kondisi anda tersebut akan berpengaruh pada keamanan anda saat menyelam dan anda harus mengikuti anjuran dokter anda.

Isilah pertanyaan tentang kondisi kesehatan terakhir anda dengan YA atau TIDAK beserta KETERANGAN SELENGKAP MUNGKIN bila diperlukan. Bila tidak yakin isilah dengan YA. Jika anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di bawah, maka kami menyarankan agar anda memeriksakan diri pada dokter anda. Instruktur anda akan menyertakan panduan pemeriksaan kesehatan bagi peselam SCUBA untuk dokter anda.