*) Semua Informasi yang terdapat didalam Formulir ini Wajib diisi dengan keterangan yang sebenar-benarnya.
NOMOR PENDAFTARAN*
NAMA LENGKAP*
NAMA PANGGILAN*
NIM*
NO KTP*
TEMPAT LAHIR*
TANGGAL LAHIR*
Day Month Year
27-03-1982
AGAMA*
ALAMAT LENGKAP*
NO HP*
Email*
example@example.com
TINGGAL BERSAMA*
Kost/Ortu/wali
TINGGI BADAN*
... cm
BERAT BADAN*
... kg
GOLONGAN DARAH*
BERIKACAMATA / KONTAK LENSA*
UKURAN LENSA
jika berkacamata / kontak lensa
KEGIATAN SELAIN KULIAH
PENGELUARAN BIAYA HIDUP, BELAJAR DITANGGUNG OLEH*
ASAL SEKOLAH*
LULUS SEKOLAH TAHUN*
PROGRAM STUDI*
JURUSAN*
SEMESTER*
AKTIFITAS YANG PERNAH / SEDANG DIIKUTI
Organisasi-Jabatan-Tahun-Aktif/Tidak Aktif
PENGALAMAN PERJALANAN ALAM BEBAS YANG PERNAH DILAKUKAN
Pendakian/
Riwayat Penyakit
Upload foto kalian ( close up ) bebas asal sopan, ukuran 3x4*
Browse Files
Cancelof
Should be Empty: