E-Survey Tanggap Bencana YBM BRI
Tanggal Survei
*
-
Month
-
Day
Year
Tanggal
Waktu Survei
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Jam
00
10
20
30
40
50
Menit
AM
PM
AM/PM Option
Metode Survei
*
Observasi langsung
Informasi pihak lain (media mainstream, sosial media, dll)
Other
Data Asesor
Nama Surveyor
*
Jabatan Surveyor
*
Pekerja BRI
Amil Kanpus
Amil Kanwil
Mitra
Relawan
No. Telp/HP Surveyor
*
-
Kode Area (+62)
Nomor Telpon (cth: 8123456789)
Laporan Kebencanaan
Unit Kerja Kanwil BRI
Banda Aceh
Medan
Pekanbaru
Padang
Palembang
Bandar Lampung
Jakarta 1
Jakarta 2
Jakarta 3
Bandung
Semarang
Yogyakarta
Surabaya
Malang
Denpasar
Banjarmasin
Makassar
Manado
Jayapura
Jenis Bencana
*
Gempa Bumi
Tsunami
Kebakaran
Kabut Asap
Banjir
Badai
Tanah Longsor
Angin Ribut
Erupsi Gunung Berapi
Likuifaksi
Tanggal Bencana
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Waktu Kejadian Bencana
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Alamat Kejadian Bencana
*
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Jumlah Penyintas Bencana
*
Jumlah Penyintas Kelompok Rentan
Kerugian Materil
Kebutuhan Mendesak di Lokasi Bencana
Bantuan yang Telah Hadir
Kementrian / Lembaga / Badan / Instansi / LAZ yang Telah Turun
Catatan Surveyor
Pihak Terkait
Pihak di lokasi yang dapat dihubungi untuk koordinasi lebih lanjut
Pihak Terkait
*
Nama
Predikat Pihak Terkait
*
Status/Jabatan di lokasi bencana
No. Telp/HP Pihak Terkait
*
-
Kode Area (+62)
Nomor Telpon (cth: 8123456789)
Dokumentasi
Foto lokasi bencana
*
Upload Photo
Dapat upload hingga maksimal 10 foto
Cancel
of
Rekomendasi Surveyor
Berdasarkan hasil survei, maka:
Direkomendasikan untuk dibantu
Belum direkomendasikan untuk dibantu
Dengan hormat, mengusulkan bantuan berupa:
Submit
Should be Empty: