• Formulir Pemulangan Pasien Rumah Sakit

  • Informasi Dasar

  • Lengkapi formulir ini untuk semua yang dipulangkan dari rumah sakit. Lihat Petunjuk Formulir Ringkasan Rumah Sakit untuk informasi tentang cara mengisi formulir ini.

  •  -
  • Tanggal Layanan Berakhir
     - -
  • Daftar Periksa Pasien Keluar (Pastikan informasi yang berlaku di bawah ini didokumentasikan dalam catatan)

  • Informasi Medis

  • Mohon isi rincian tentang kondisi medis pasien saat ini dan sebutkan mengapa layanan [Nama Fasilitas] tidak lagi diperlukan untuk pasien ini. (Gunakan kalimat lengkap, bahasa sederhana dan tidak ada singkatan)

  • a. Tanggal diterima di [Nama Fasilitas]
     - -

  • Informasi Lainnya

  •  -
  • Should be Empty: