Modulo di autodichiarazione COVID-19

Modulo di autodichiarazione COVID-19 - tesserati Romagna RFC SSD a RL
Da compilare prima di ogni allenamento
Il/la sottoscritto/a*
CognomeNome
Il/la sottoscritto/a*
Nome e Cognome
Nato/a a *
Luogo di nascita
Nato/a il*
GiornoMeseAnno
Data di nascita
Codice Fiscale*
Codice Fiscale
Residente in*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / Provincia
Codice Postale
In caso di minore:
In possesso del certificato di idoneità sportiva agonistica/non agonistica con scadenza inserire data*(inserire 00 se non previsto)
dichiara
Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni*
Sì No
Febbre > 37,5
Stanchezza
Mal di gola
Mal di testa
Dolori muscolari
Congestione nasale
Nausea
Vomito
Perdita di olfatto e gusto
Congiuntivite
Diarrea

Eventuale esposizione al contagio*

	Sì	No
Contatti con casi accertati COVID19 (tampone positivo)
Contatti con casi sospetti
Contatti con familiari di casi sospetti
Conviventi con febbre o sintomi influenzali (no tampone)
Contatti con febbre o sintomi influenzali (no tampone)

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