Modulo di Autocertificazione dell'Ospite
Data
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Day
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Month
Year
Date
Nome Ospite
Genere
Dettagli Contatto
Data di Nascita
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Day
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Month
Year
Date
ID Email (Facoltativo)
esempio@esempio.com
Nazionalità
Indirizzo Permanente
In arrivo da (con dettagli della destinazione e itinerario)
Diretto a (con dettagli della destinazione e itinerario
Modalità di trasporto durante il ritorno con i dettagli del volo / treno
Data di Arrivo
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Day
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Month
Year
Data
Orario di Arrivo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Ora
00
10
20
30
40
50
Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Data Check Out
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Day
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Year
Data
Orario Check Out
1
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6
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12
:
Ora
00
10
20
30
40
50
Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Camera n./ Piano n.
Scopo della visita (Facoltativo)
Storia del Viaggio
Ha viaggiato all'estero nel 2020?
Si
No
E' stato in contatto con persone contagiate o con diagnosi di COVID 19?
Si
No
Se Si, prego inserire dettagli
Sintomi
Si
No
Febbre
1
2
Tosse
3
4
Fiato corto
5
6
Dolore persistente al petto
7
8
Firma
INVIO
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