Anamnesi
In questo questionario le chiedo cortesemente di rispondere alle domande successive per avere un trattamento efficace e sicuro
Nome
*
Nome
Cognome
Numero di Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Età
*
Lei ha qualcuna delle malattie elencate qui ?
Malattie cardiovascolari
Pressione arteriosa alta
Epilessia
Diabete
Eczema
Alopecia
Psoriasi
Neoplasie
Neurite del nervo del viso
Vasi fragilI
Tiroide ingrossate
Malattie orali
Depressione
NO
Altro
Fa uso di qualche medicinale in questo momento?
*
NO
Altro
Lei e' in gravidanza adesso?
NO
SI
Negli ultimi sei mesi ha avuto problemi tipo: lesione al cranio o al cervello, operazione al viso, malattie del naso; gola; orecchie; occhi?
*
NO
Altro
Lei usa lenti a contatto?
NO
SI
E' stata soggetta a una delle seguenti terapie negli ultimi 30 giorni ?
*
Bioviritalizzazione
Iniezione di botulino
Iniezione di filler o acido ialuronico
Mesofillo
Impianti
NO
In prossimità dell'ultimo mese Lei ha eseguito una di queste procedure?
Peeling chimico
Rimozione laser di nei e papillomi
TPlasmolifting PRP terapia
NO
Fumatrice ?
SI
NO
Scriva perchè vuole fare il trattamento, cosa vuole ottenere e risolvere
da quale dei canale di comunicazione hai conosciuto Lifting Manuale VisO'key?
In quale giorno hai appuntamento ?
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
a che ora
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Dove ?
MILANO
TORINO
SAVONA
GENOVA
Altro
Se fornisci informazioni inesatte sullo stato della tua salute, è impossibile valutare completamente tutti i rischi associati alla fornitura di servizi, in questo caso accetti di non presentare reclami a uno specialista, e manlevare Irina Egorova da ogni responsabilita’ sia personale che da terzi
*
Accetto
Invia
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