Per prevenire la diffusione di COVID-19 e ridurre il potenziale rischio di esposizione, stiamo conducendo un semplice questionario di screening. La tua partecipazione è importante per aiutarci a prendere misure precauzionali per proteggere te e tutti in questo edificio. Grazie per il tuo tempo.

Data

Nome

Nome Cognome

Indirizzo

Indirizzo riga 1

Indirizzo Riga 2

Città Nazione / Provincia

Codice Postale

Numero di telefono

Prefisso Telefono

1. Sei tornato da uno dei paesi elencati sul sito web del Coronavirus negli ultimi 30 giorni? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

Si No

2. Sei stato in stretto contatto con qualcuno che ha viaggiato negli ultimi 30 giorni in uno dei paesi elencati sul sito web del CDC? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

Si No

3. Ha avuto contatti stretti o si è preso cura di qualcuno a cui è stato diagnosticato il COVID-19 negli ultimi 30 giorni*

Si No

4. Hai avuto sintomi di raffreddore o simil-influenzali negli ultimi 30 giorni (inclusi febbre, tosse, mal di gola, malattie respiratorie, difficoltà respiratorie)?*

Si No

5. Selezionando SÌ di seguito, acconsento al rilevamento della mia temperatura e comprendo che se la mia temperatura è superiore a 99 * dovrò riprogrammare il mio appuntamento. Capisco che se spunto NO per acconsentire alla cancellazione del mio appuntamento*

Sì, acconsento alla misurazione della temperatura No, non acconsento e comprendo che il mio appuntamento verrà annullato.

Per la sicurezza di tutti, se hai risposto "sì" a una qualsiasi delle domande (eccetto la n. 5) sarai contattato per riprogrammare il tuo appuntamento Grazie per la comprensione.

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Questionario Covid-19 (CoronaVirus)