Modulo per la terapia di massaggio durante il Coronavirus
Per la nostra sicurezza, si prega di compilare questo modulo 24 ore prima di ogni massaggio (fino a nuovo avviso). Assicurati che le informazioni che fornirai siano accurate e complete. Si prega di consultare immediatamente un medico se si dispone di sintomi COVID-19.
Nome
*
Nome
Cognome
Email
*
esempio@esempio.com
Numero di telefono
*
-
Prefisso
Telefono
Negli ultimi 14 giorni ho avuto...
Si
No
Febbre 38° C +
1
2
Dolori muscolari
3
4
Tosse
5
6
Gola infiammata
7
8
Fiato corto
9
10
Brividi con o senza dolori muscolari
11
12
Recente perdita dell'olfatto o del gusto
13
14
Stanchezza
15
16
Firma
Invia
Should be Empty: