VALUTAZIONE PSICHIATRICA
Nome del paziente:
Data:
Riferimento:
Accompagnato da:
SINTOMI PRINCIPIALI:
SINTOMI
Sonno:
Interesse:
Senso di colpa:
Energia:
Concentrazione:
Appetito:
Idee suicide:
Idee di omicidio:
Umore(da 0 a10):
COMPORTAMENTI
Storia del paziente riguardo...
Mentire
Rubare
Aggressione fisica
Impostazione del fuoco
Assenteismo
Sessuale forzata
Crudeltà - Animali
Scappare via
Oppositivo / provocatorio
Droghe
Dettagli dei comportamenti selezionati:
Fattori di stress:
STORIA DEI SINTOMI PRINCIPALI:
ANAMNESI
ALLERGIE:
Farmaci:
Anamnesi:
Storia chirurgica:
Trauma cranico / perdita di coscienza:
STORIA DELLA FAMIGLIA
Padre:
Madre:
Nonno / Nonna paterna:
Nonno / Nonna materna:
Zie / zii materni:
Zie / zii paterni:
STORIA SOCIALE
Social Summary:
Problemi con:
Gravidanza / travaglio / parto
Ritardi nello sviluppo
Scuola
Lavoro
Amici
Fumo
ETOH
Droghe
Abuso fisico / sessuale
Details of problems selected:
PREOCCUPAZIONI:
DESIDERI:
COLLEGHI:
Interessi:
Long Term Goal:
Orientamento sessuale:
Eterosessuale
Omosessuale
Bisessuale
Indeciso
Sessualmente attivo:
Esame dello stato mentale
Affect
Umore:
Capacita` di parlare:
Capacita` di pensare:
Memoria
Giudizio:
Intuito:
Intelligenza:
Astrazione:
DIAGNOSI:
PROGNOSI:
RACCOMANDAZION:
Invia
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