Modulo di consenso al vaccino
Informazioni sul paziente
Nome
Nome
Cognome
Data
-
Month
-
Day
Year
Data
Nome del genitore / tutore
Nome
Cognome
Numero di telefono
-
Prefisso
Telefono
Storia della salute dello studente
Storia del vaccino
*
Si
No
Se sì, per favore spiega
Sei allergico?
1
2
Hai mai reagito a un vaccino?
3
4
Hai una storia di svenimenti o convulsioni?
5
6
Hai una grave condizione medica?
7
8
Consenso per l'immunizzazione
*
Sì, do' il consenso al vaccino
No, non voglio fare il vaccino
No, ho già ricevuto tutti i vaccini necessari
Quali vaccini hai fatto?
Ulteriori informazioni
Firma
*
INVIA
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