Modulo di valutazione infermieristica
Informazioni sul paziente
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Day
Year
Data
Sesso
Numero di telefono
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Nazione / Provincia
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Celibe
Sposato
Divorziato
Vedovo
Occupazione
Livello di istruzione
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Avanti
Dati medici
Sintomo principale
Diagnosi medica
Segni vitali
Temperatura (C)
Pressione(mmHg)
Battito cardiaco(bpm)
Frequenza respiratoria
Segni vitali
Altezza
Peso
Allergie
Cibo
Ambientale
Farmaco
Non sono allergico
Farmaci attuali (qualsiasi medicinale inclusi gli integratori)
Problemi / condizioni mediche
Storia medica passata
Precedente ricovero in ospedale (Fornire il motivo e il trattamento)
Malattie genealogiche
Asma
Malattia cardiovascolare
Diabete
Ipertensione
Tubercolosi
Other
Indietro
Avanti
Revisione dei sistemi
1
Normal
Non normale
Osservazioni
Sensoriale (occhi, orecchie, naso, gola)
2
3
Muscoloscheletrico (mobilità)
4
5
Tegumentario (eruzioni cutanee, irritazione, pallore)
6
7
Neurovascolare (vernice, convulsioni, sensazioni)
8
9
Circolatorio (pelle, edema)
10
11
Respiratorio (problemi respiratori)
12
13
Dentale (protesi)
14
15
Psicosociale (allucinazioni, deliri)
16
17
Nutrizione (dieta, variazione di peso, deglutizione)
18
19
Eliminazione (costipazione, incontinenza)
20
21
Nome dell'infermiera
Nome
Cognome
Data della firma
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-
Day
Year
Data
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