Chad M. Gardner Studio dentistico
Modulo Prescreening COVID-19
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Queste domande devono essere risolte onestamente sotto pena di legge. Una risposta di SI non ti esclude dal trattamento. Si prega di rispondere SÌ o NO a ciascuna delle seguenti domande:
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SI
NO
Hai la febbre o hai una temperatura superiore a quella normale?
1
2
Hai avuto difficoltà a respirare?
3
4
Hai la tosse?
5
6
Hai il naso che cola?
7
8
Hai recentemente perso o hai avuto una riduzione del tuo senso dell'olfatto?
9
10
Hai mal di gola?
11
12
Sei stato in contatto con qualcuno che è risultato positivo al COVID-19?
13
14
Sei stato testato per COVID-19 e stai aspettando i risultati?
15
16
Hai viaggiato fuori dagli Stati Uniti in aereo o in nave da crociera negli ultimi 14 giorni?
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Hai viaggiato negli Stati Uniti, in aereo, autobus o treno negli ultimi 14 giorni?
19
20
Hai un sistema immunitario indebolito?
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Sei attualmente sottoposto a cure per il cancro, come la chemioterapia o la radioterapia?
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Prendi steroidi per qualsiasi condizione? Esempi di steroidi comuni sono cortisone, prednisone, metilprednisone. In caso di dubbi, contattare il proprio medico o il nostro studio. Inoltre, rispondi SI se non sei sicuro.
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Hai una malattia autoimmune come il lupus, l'artrite reumatoide, la sclerosi multipla o la psoriasi?
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Hai il diabete?
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Se è così, devi prendere iniezioni di insulina?
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Hai l'asma o la BPCO?
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Si prega di specificare le domande alle quali si e` risposto affermativamente:
Firma: digitando il tuo nome nella casella sottostante, confermi che le tue risposte fornite sono vere e accurate al meglio delle tue conoscenze:
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