Consenso medico e modulo di indennità

Consenso medico e modulo di indennità
Nome*
NomeCognome
Club*
Numero di telefono*
PrefissoTelefono
Numero cellulare*
E-mail*
Data di nascita*
GiornoMeseAnno
Sesso*
UomoDonna
Anestesia*
SiNo
Trasfusione di sangue:*
SiNo
Lesione traumatica che richiede un intervento chirurgico immediato:*
SiNo
(Nota generale: i genitori / tutori verranno contattati, se possibile, prima che venga prestata assistenza medica.)
Gruppo sanguigno*
Ti opponi alle trasfusioni di sangue*
SiNo
Assumi regolarmente farmaci?*
SiNo
Se sì, per favore elenca
Titolo
Sei stato vaccinato contro queste malattie?
Epatite AEpatite BTetano
Hai mai avuto?
Epilessia / convulsioniEpatite / itteroDiabeteProblemi cardiaci / soffioProblemi / infezioni dell'orecchioProblemi di stomaco
Hai mai avuto una commozione cerebrale?*
SiNo
Quante volte
Data approssimativa dell'ultima commozione cerebrale
GiornoMeseAnno
Hai mai avuto lesioni alla testa / collo / colonna vertebrale?*
SiNo
In caso affermativo, si prega di spiegare:
Hai avuto fratture / lussazioni negli ultimi 3 anni?*
SiNo
In caso affermativo, si prega di spiegare:
Testo
Indossi gli occhiali?*
SiNo
Indossi lenti a contatto?*
SiNo
Che tipo di lenti a contatto usi?
RigideMorbide
Testo
Soffri di asma?*
SiNo
Prendi mai farmaci per l'asma?*
SiNo
In caso affermativo, si prega di spiegare:
Portate i vostri farmaci ad allenamenti / competizioni?*
SiNo
Testo
Sei allergico a?
GiaccioColla
Sei allergico a qualche tipo di cibo?*
SiNo
In caso affemativo si prega di elencare
Hai qualche allergia ai farmaci?*
SiNo
Se sì, per favore elenca
Informazioni sull'assicurazione sanitaria
Please complete where applicable
Numero ID della carta sanitaria:*
Hai la copertura dell'ambulanza?*
SiNo
Hai un'assicurazione sanitaria privata?*
SiNo
Nome dell'azienda
Tipo di assicurazione sanitaria:
Di baseIntermedioSuperiore
Numero ID:
Copertura extra per fisioterapia?
SiNo
Copertura per l'estero?
SiNo
Dettagli di contatto di emergenza
I membri del team devono elencare almeno 1 contatto di emergenza
Persona di contatto 1*
Numero di contatto*
Rapporto*
Persona di contatto 2
Numero di contatto
Rapporto
Accetto*
Ho letto, compreso, riconosco e confermo che le informazioni sono vere e corrette
Nome e cognome*
NomeCognome
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Testo

Testo

Testo

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Dettagli di contatto di emergenza