Effective June 1, 2020
Please fill out & submit this form the morning of EACH appointment.
Modulo di ricovero respiratorio con massaggio
Per tutta la nostra sicurezza, si prega di compilare questo modulo entro 24 ore dal massaggio, preferibilmente la mattina del massaggio (per ogni massaggio fino a nuovo avviso). Assicurati che le informazioni che fornisci siano oneste, accurate e complete. Si prega di consultare immediatamente un medico se si dispone di uno dei segni gravi di COVID-19.
Nome
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Nome
Cognome
Numero di telefono
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Prefisso
Telefono
Accetto quanto segue:
Confermo che a me, così come ai miei familiari, non è stato diagnosticato COVID-19 negli ultimi 30 giorni.
Affermo che io, così come quelli della mia famiglia, non sono stato consapevolmente esposto a nessuno con diagnosi di COVID-19 negli ultimi 30 giorni.
Negli ultimi 14 giorni ho sperimentato ...
Si
No
Febbre piu alta di 38
1
2
Dolori muscolari
3
4
Tosse
5
6
Gola infiammata
7
8
Fiato corto
9
10
Brividi con o senza dolori muscolari
11
12
Recente perdita dell'olfatto o del gusto
13
14
Stanchezza
15
16
Naso che cola non allergico
17
18
Consenso informato per esposizione prolungata
*
Capisco che il contatto ravvicinato con le persone aumenta il rischio di infezione da COVID-19. Firmando questo modulo, riconosco di essere consapevole dei rischi connessi e do il consenso a ricevere un massaggio da Anna McCullough, LMT.
Firma
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