Modulo di dichiarazione sulla salute Coronavirus-19

Modulo di dichiarazione sulla salute del Coronavirus-19
Per la salute e la sicurezza della nostra comunità è richiesta la dichiarazione di malattia. Assicurati che le informazioni che fornirai siano accurate e complete. Si prega di consultare immediatamente un medico se si dispone di uno qualsiasi dei segni COVID-19.
Informazione personale
Nome*
NomeSecondo Nome Cognome
Numero di passaporto(gli ultimi 4 numeri)*
Numero di telefono*
Prefisso Nazionale PrefissoTelefono
Email*
example@example.com
Data della visita*
DayMonthYear
01-01-2020
Il tuo parrucchiere*
Jacky Chong (Direttore)Vanness Yeap (Creative Manager)Seven Zhang (Senior Hairstylist)Nessuno dei precedenti
Dichiarazione di viaggio e salute
1) Hai viaggiato da e verso qualsiasi paese negli ultimi 14 giorni?*
SiNo
1a) Se la risposta è "sì" alla domanda n. 1, indica il paese (i) che hai visitato
Paese, stato, città
1b) Se la risposta è "sì" alla domanda n. 1, indicare la data o le date della visita
Date di arrivo e di ritorno per ciascuna area
2) Al momento stai servendo Quarantine Order (QO) / Leave of Absence (LOA) / Stay-home Notice (SHN)?
Ordine di quarantena (QO)Congedo di assenza (LOA)Avviso di soggiorno (SHN)Nessuno dei precedenti
3) Sei stato in contatto con una persona infetta / diagnosticata o sospetta confermata da COVID-19 o con qualsiasi persona sotto Quarantine Order (QO) / Leave of Absence (LOA) / Stay-home Notice (SHN) ?
SiNo
3a) Se la risposta è "sì" alla domanda n. 2, comunicaci il tuo rapporto con le persone e la data del tuo ultimo contatto con loro
Stranger / dd-mm-yyyy
4) Indica se hai sperimentato / stai riscontrando quanto segue
Si No Non ne sono sicuro
Febbre
Tosse
Gola infiammata
Rinorrea
Dolore persistente al petto
Mancanza di respiro
5) Lavori da casa adesso?
SiNo
Riconosco che le informazioni che ho fornito sono accurate e complete.
# Ai sensi della legge sulle malattie infettive, è un reato fornire informazioni FALSE nel modulo di dichiarazione sanitaria.
Inviando questo modulo, accetti di fornire i tuoi dati personali e comprendi che la raccolta dei dati è esclusivamente per il tracciamento dei contatti in caso di necessità.
Data
DayMonthYear
Data
Firma
Clear
Should be Empty:

	Si	No	*Non ne sono sicuro*
Febbre
Tosse
Gola infiammata
Rinorrea
Dolore persistente al petto
Mancanza di respiro

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