Modulo di screening della salute quotidiana AYA
Nome
*
Nome
Cognome
Selezionare:
*
Please Select
Alunno
Facoltà / Personale
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Hai altri membri della famiglia che saranno nel campus?
Si
No
Nome
Nome
Cognome
Selezionare:
Please Select
Alunno
Facoltà / Personale
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Hai altri membri della famiglia che saranno nel campus?
Si
No
Nome
Nome
Cognome
Selezionare
Please Select
Alunno
Facoltà / Personale
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Hai altri membri della famiglia che saranno nel campus?
Si
No
Nome
Nome
Cognome
Selezionare
Please Select
Student
Faculty/Staff
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Hai altri membri della famiglia che saranno nel campus?
Si
No
Nome
Nome
Cognome
Selezionare
Please Select
Student
Faculty/Staff
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Hai altri membri della famiglia che saranno nel campus?
Si
No
Nome
Nome
Cognome
Selezionare
Please Select
Student
Faculty/Staff
Livello di educazione(se applicabile):
Please Select
Nevatim
Teenoki
K'Ton Ton
Nitzanim
Chaverim
Kindergarten
1st
2nd
3rd
4th
5th
6th
7th
8th
9th
10th
11th
12th
Qualcuno in famiglia ha uno dei seguenti sintomi?:
*
Tosse
Mancanza di respiro o difficoltà a respirare
Febbre
Perdita di gusto o odore
Gola infiammata
Nessun sintomo
Qualcuno della famiglia è stato in contatto con qualcuno negli ultimi 14 giorni che ha manifestato questi sintomi?
*
Si
No
Non ne sono sicuro
Di recente (precedenti 14 giorni) sei stato in stretto contatto con qualcuno che ha confermato il laboratorio positivo per COVID-19?
*
Si
No
Non ne sono sicuro
Qualcuno nella tua famiglia è stato testato per COVID-19 negli ultimi 14 giorni ed è ancora in attesa dei risultati del test?
*
So
No
Firma del genitore
Invia
Should be Empty: