COVID-19 LISTA DI CONTROLLO DEI SINTOMI COVID-19 per i membri di Dixie SC
Tutti i partecipanti (dirigenti della squadra, giocatori e personale del club) devono completare e inviare il modulo al di sotto di un massimo di 1 ora prima di ogni sessione di allenamento. Compila il modulo con onestà. Se una persona risponde "SÌ" a una qualsiasi delle seguenti domande, non è autorizzata a partecipare ad alcuna attività di calcio di persona per un minimo di 14 giorni. Si prega di avvisare l'allenatore / manager della squadra e il club (Angela Malvaso a dixiescsecretary@hotmail.com), se si è risposto "SÌ" a una delle domande seguenti.
Nome del partecipante
*
Nome e cognome
Nome del gruppo
*
Please Select
Opzione 1
Opzione 2
Opzione 3
Si prega di scegliere l'opzione corretta
Nominativo per Contatto di Emergenza
*
Nome e cognome
Numero di telefono
*
-
Prefisso
Telefono
E-mail
*
esempio@esempio.com
LISTA DI CONTROLLO DEI SINTOMI COVID-19
Il partecipante (funzionario della squadra / giocatore / membro) presenta uno dei seguenti sintomi?
*
SI
NO
Febbre (maggiore di 38,0c)?
1
2
Tosse?
3
4
Mancanza di respiro / difficoltà a respirare?
5
6
Gola infiammata?
7
8
Rinorrea?
9
10
Qualcuno nella tua famiglia ha sperimentato uno dei sintomi di cui sopra negli ultimi 14 giorni?
11
12
Tu o qualcuno della tua famiglia avete viaggiato al di fuori del Canada negli ultimi 14 giorni?
13
14
Tu o qualcuno della tua famiglia siete stati in contatto negli ultimi 14 giorni con qualcuno che è stato indagato come caso sospetto di COVID-19?
15
16
Sei attualmente indagato come caso sospetto di COVID-19?
17
18
Sei risultato positivo al COVID-19 negli ultimi 10 giorni?
19
20
Firma
Invia
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