Modulo di autodichiarazione per il coronavirus
Per la salute e la sicurezza della nostra comunità è richiesta la dichiarazione di malattia. Assicurati che le informazioni che fornirai siano accurate e complete. Si prega di consultare immediatamente un medico se si dispone di uno qualsiasi dei segni COVID-19.
Per la salute e la sicurezza della nostra comunità è richiesta la dichiarazione di malattia. Assicurati che le informazioni che fornirai siano accurate e complete. Si prega di consultare immediatamente un medico se si dispone di uno qualsiasi dei segni COVID-19.
Nome
Numero del veicolo
Veicolo
Please Select
Two Wheeler
Four Wheeler
Dipartimento
Persona e numero di contatto di emergenza
Sono sano e in perfette condizioni per lavorare in ufficio?
Si
No
Il tuo indirizzo di residenza con numero di reparto e stato della zona
Date di arrivo e di ritorno per ciascuna area
Storia dei viaggi
Data di arrivo e di ritorno per ciascun viaggio
Sei stato in contatto con persone infettate, sospette o con diagnosi di COVID-19?
Si
No
In caso affermativo, specificare nome della persona, parentela e indirizzo, numero di contatto
Indica se hai sperimentato / stai riscontrando quanto segue
Si
No
Febbre
1
2
Tosse
3
4
Fiato corto
5
6
Dolore al petto
7
8
I tuoi familiari hanno i sintomi sopra menzionati di COVID-19?
Si
No
Riconosco che le informazioni che ho fornito sono accurate e complete.
Data
-
Month
-
Day
Year
Data
Firma
Invia
Should be Empty: