Modulo di appuntamento per vaccino COVID-19
Appunamento
Nome
Nome
Cognome
Email
example@example.com
Numero di telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
CAP
Questionario
Data di nascita
-
Month
-
Day
Year
Data
Sesso
Please Select
Donna
Uomo
Qual'è la tua etnia?
Please Select
American Indian or Alaskan Native
Asian or Pacific Islander
Black or African American
Hispanic or Latino
White
Other
Altezza
Peso
Hai un lavoro al momento?
Si
No
Lavori da casa?
Si
No
Qual'è la data più vicina quando potrai lavorare dalla sede principale?
-
Month
-
Day
Year
Data
Codice postale per l'ufficio principale
Quante volte alla settimana vai di persona alla tua sede di lavoro principale?
Una volta alla settimana
2-4 volte alla settimana
5 o più volte alla settimana
Il tuo posto di lavoro principale dispone di misure di allontanamento sociale?
Si
No
Tu e altre persone nel tuo posto di lavoro principale utilizzate dispositivi di protezione personale come le mascherine?
Si
No
Come arrivi al lavoro? (seleziona tutte le risposte pertinenti)
Con la propria macchina
Trasporto pubblico (treno, autobus, ecc.)
Passeggiata / bicicletta
Altro
In generale, con quante persone interagisci fisicamente nel tuo posto di lavoro principale?
Nessuno
1-10 persone
11-30 persone
31-50 persone
Più di 50 persone
Quante persone vivono nella tua famiglia? (compreso te)
vivo da solo
2 persone
2-4 persone
Più di 4 persone
C'è qualcuno nella tua famiglia che ha più di 64 anni?
Si
No
C'è qualcuno nella tua famiglia che frequenta la scuola o l'assistenza all'infanzia?
Si
No
Invia
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