Autorizzo volontariamente la struttura sanitaria a utilizzare o divulgare le mie informazioni sanitarie a scopo di trattamento, pagamento o altre esigenze operative di assistenza sanitaria al mio medico di fiducia, al mio piano assicurativo e / o ai registri statali o federali, se necessario.
Comprendo che questa autorizzazione rimarrà la sua efficacia fino a quando non fornirò comunicazione scritta di revoca alla struttura sanitaria. Con la presente acconsento e do l'autorità alla struttura sanitaria di rilasciare informazioni al mio datore di lavoro e di elaborare la mia fatturazione per mio conto, ove applicabile.
Ho letto o mi hanno spiegato le informazioni sul vaccino contro l'influenza e l'influenza. Ho avuto l'opportunità di discutere i benefici e i rischi del vaccino antinfluenzale con un operatore sanitario di mia scelta prima di venire qui oggi. Ho avuto la possibilità di porre domande a cui ho risposto in modo soddisfacente.