SCHEDA PAZIENTE
Cognome
Nome
Età
Sesso
Tipo richiesta radiologica domiciliare:
ordinaria
urgente
Domicilio
Rec. telefonico
Medico curante
Motivazione esame radiologico
ANAMNESI
Situazioni critiche relative al paziente (specificare)
Diagnosi di accettazione
Proposta di ricovero ospedaliero
Data
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