Modulo di autodichiarazione COVID-19

Modulo di autodichiarazione COVID-19 - Gruppo Scout AGESCI Martina Franca 2
Da compilare prima di ogni incontro, lo stesso giorno
Il/la sottoscritto/a (socio)*
CognomeNome
Nato/a a *
Luogo di nascita
Nato/a il*
GiornoMeseAnno
Data di nascita
Codice Fiscale*
Codice Fiscale
Residente in*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / Provincia
Codice Postale
Numero di Telefono*
In caso di minore (dati genitore):
Il genitore DICHIARA che il proprio figlio/a:*
non ha una temperatura corporea superiore ai 37,5°C o alcuna sintomatologia respiratoriao altro sintomo compatibile con COVD-19, né aver avuto tali sintomi nei 3 giorni precedenti;non è in stato di quarantena o isolamento domiciliareAltro
SI IMPEGNA INOLTRE*
a comunicare tempestivamente ai capi se al proprio figlio/a compaiono sintomi assimilabili alCOVID-19 nei giorni successivi allo svolgimento dell’attività e/o si è venuti a conoscenza di esserestati a contatto con una persona positiva o con sintomatologia COVID-19
Ulteriori dichiarazioni
Data
GiornoMeseAnno
Data
Firma (In caso di minore firma del genitore)*
Svuota
La presente dichiarazione sarà conservata dai Capi Gruppo, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, per almeno 14 giorni.
Privacy Policy di Jot Form
Should be Empty:

Modulo di autodichiarazione COVID-19 - Gruppo Scout AGESCI Martina Franca 2