Modulo di Controllo COVID-19 per Personale e Visitatori

Modulo di Indagine COVID-19 per Personale e Visitatori
In base agli attuali consigli sulla salute pubblica, siamo tenuti a stabilire e mantenere un registro di ogni visitatore. Aiutaci a proteggere la tua salute e quella degli altri membri della comunità fornendo informazioni accurate e leggibili.
Data della Visita
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Data
Ore MinutiAM/PM Option
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NomeCognome
Numero di Telefono
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esempio@esempio.com
Sei stato in contatto con una persona che ha viaggiato all'estero negli ultimi 14 giorni?
SiNo
Sei stato in stretto contatto con un caso confermato di COVID-19 negli ultimi 14 giorni?
SiNo
Soffri di uno dei seguenti sintomi: febbre, malattie respiratorie, tosse, mal di gola, mancanza di respiro?
SiNo
Se hai risposto "Sì" a una qualsiasi delle domande sopra menzionate, ti preghiamo di non entrare nell'edificio e di contattare il personale responsabile.
Dichiaro che tutte le informazioni fornite sono accurate e accetto di seguire le indicazioni per prevenire la diffusione del COVID-19.
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