Informazioni Mediche
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In Caso di Emergenza
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Storia Clinica Generale
Ti sei sottoposto alla vaccinazione contro l'epatite B?
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No
Informazioni sull'immunita'(da compilare prima dell'assunzione)
Varicella
IMMUNE
NON IMMUNE
Morbillo:
IMMUNE
NON IMMUNE
Anamnesi medica significativa (interventi chirurgici, lesioni, malattie gravi):
Elencare eventuali condizioni mediche (asma, convulsioni, patologie):
Elencare eventuali farmaci che assumi regolarmente:
Allergie:
Assicurazione Sanitaria Privata
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