Modulo per Allergie Alimentari
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Se dovessimo ricontattarti in merito alle tue allergie, come preferiresti essere contattato/a?
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esempio@esempio.com
Situazione Attuale e Passata
Spunta gli alimenti che ti hanno causato una reazione allergica:
Rows
Basso Rischio
Alto Rischio
Arachidi
1
2
Pesce/pesce con guscio
3
4
Uova
5
6
Burro di arachidi o di noci
7
8
Prodotti di soia
9
10
Latte
11
12
Oli di noci
13
14
Noci (noci, mandorle, noci pecan, ecc.)
15
16
Zucchero
17
18
Funghi
19
20
Glutine
21
22
Solfiti
23
24
Lupini
25
26
Senape
27
28
Altro
29
30
Se 'Altro', inserire tutti gli alimenti qui:
Quante sono le volte in cui hai avuto un reazione allergica?
*
Mai
Una volta
Piu' di una volta
Se 'Piu' di una volta', descrivile:
Quando e' stata l'ultima volta in cui hai avuto una reazione allergica?
-
Day
-
Month
Year
Data
Cosa scatena la reazione allergica?
Devo mangiare il cibo.
E' sufficiente che ne senta l'odore
E' sufficiente che ci venga a contatto
Other
Quanto velocemente insorge la reazione dopo l'esposizione con l'allergene?
Pochi secondi
Minuti
Ore
Giorni
Other
Note addizionali
Firma
Invia
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