Modulo di Assunzione Doula

Congratulazioni per la tua gravidanza! Grazie per aver dedicato del tempo a compilare questo modulo, in modo che io possa conoscerti meglio e avere un'idea di come sostenerti al meglio durante la gravidanza, il parto e il post-parto!

Nome*

NomeCognome

Nome del Partner*

NomeCognome

Nome Dottore o Ostetrica*

NomeCognome

Ospedale per il Parto*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

Codice Postale

Email

esempio@esempio.com

Numero di Telefono

PrefissoNumero di Telefono

Riguardo al Bambino/a

Data di Nascita Stimata*

GiornoMeseAnno

Sesso

MaschioFemminaSconosciuto

Nome (se e' gia' stato deciso)

Metodo di Allattamento Previsto

AllattamentoLatte ArtificialeEntrambiNon ne sono sicura

Riguardo al tua Salute

Indica la tua condizione di salute generale.

Soffri di qualche allergia?

Spiega qualsiasi complicazione riscontrata durante questa gravidanza e le misure adottate dai medici.*

Preparazione al Parto

Hai gia' partorito in passato?*

NoSi,parto naturaleSi, parto cesareoSi, naturale e cesareo

Hai frequentato o hai intenzione di frequentare corsi di educazione al parto? Se sì, quali sono e dove li frequenti?

Elencare eventuali altri corsi frequentati o che si intende frequentare.

Da chi vorresti essere assistita durante il travaglio?*

Chi vuoi che sia presente il giorno del parto?*

Quale tipo di terapia del dolore vorresti ricevere durante il travaglio?*

Misure di ConfortoFarmaci AntidolorificiEpiduraleOther

Quale tipo di misure di conforto preferisci durante il travaglio?

Come ti immagini questo parto?*

Cosa ti aspetti da me in quanto tua doula?*

Altre richieste o indicazioni?

Elementi Essenziali