Informazioni Generali sul Paziente
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Anamnesi Paziente
Allergie a Farmaci:
Hai mai avuto una delle seguenti patologie?
Anemia
Asma
Artrite
Cancro
Gotta
Diabete
Disordini Emotivi
Epilessia
Svenimenti
Calcoli Biliari
Problemi Cardiaci
Infarti
Alta Pressione
Problemi Digestivi
Ulcera Gestrica
Ulcer Intestinale
Epatiti
Malattie Renali
Malattie del Fegato
Apnea Notturna
Problemi alla Tiroide
Tubercolosi
Malattie Veneree
Disturbi Neurologici
Emorragie
Malattie Polmonari
Enfisema
Altre Patologie:
Indica tutte le operazioni chirurgiche che hai subitoe la loro data:
Indica quali farmaci stai assumendo:
Abitudini Salubri e Insalubri
Attivita' Fisica
Mai
1-2 giorni a settimana
3-4 giorni a settimana
5+ giorni a settimana
Dieta Alimentare
Non segueo una dieta
Seguo una dieta ferrea
Seguo una dieta blanda
Consumo di Alcol
Astemio
1-2 bicchieri al giorno
3-4 bicchieri al giorno
5+ bicchieri al giorno
Consumo di Caffeina
Non assumo caffeina
1-2 volte al giorno
3-4 volte al giorno
5+ volte al giorno
Sei un fumatore?
No
0-1 pacchetti al giorno
1-2 pacchetti al giorno
2+ pacchetti al giorno
Indica ogni altro dettaglio rilevante riguardo la tua storia clinica
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