Modulo di Consenso per Tatuaggi
Dati del Cliente
Nome
Nome
Cognome
EtÃ
Data di Nascita
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Numero di Telefono
 -
Prefisso
Numero di Telefono
Email
esempio@esempio.com
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
Codice Postale
Questionario Pre-trattamento
Sei sotto l'effetto di droghe o alcol?
Si
No
SOLO per DONNE: Sei incinta o stai allattando?
Si
No
Hai una malattia trasmissibile?
Si
No
Soffri di problemi alla pelle?
Si
No
Condizioni della pelle (ad esempio eruzioni cutanee, eczema, infezioni, psoriasi, lentiggini, ecc.)
In caso affermativo, specificare la condizione.
Fornisci informazioni sul tuo stato di salute (per esempio diabete, problemi cardiovascolari, epilessia, malattie del sangue, ecc.)
In caso affermativo, specificare la condizione.
Dichiarazione di Consenso e Liberatoria
1
Sono consapevole che questa procedura comporta un cambiamento permanente per la mia pelle e il mio corpo.
2
Consento che il mio tatuaggio venga fotografato e utilizzato per il portfolio del mio studio di tatuaggi.
3
Sono consapevole che il negozio non offre rimborsi.
4
Sono d'accordo sul fatto che lo studio non ha un modo per sapere se sono allergico agli elementi o ai componenti che verranno utilizzati per il mio tatuaggio.
Other
5
Ho capito che devo prendermi cura del tatuaggio seguendo le istruzioni che mi sono state fornite dai tatuatori.
6
Capisco che potrei contrarre un'infezione se non seguo le istruzioni che mi sono state fornite per quanto riguarda la cura e l'igiene del mio tatuaggio.
7
Sollevo e tengo indenne il centro tatuaggi da qualsiasi reclamo, spesa, danno o responsabilità .
Altro
8
Confermo che le informazioni da me fornite nel presente documento sono accurate e veritiere.
Altro
Firma Cliente
Data Firma
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
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