Medical Intake form

Modulo di Registrazione Anamnesi
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Persona che compila questo modulo (se diversa dal paziente)
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Relazione con il Paziente
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PrefissoNumero di Telefono
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / Provincia
Codice Postale
Data di Nascita
GiornoMeseAnno
Data
Luogo di Nascita
Genere
Stato Civile
C'è stato qualcosa che ha innescato il cambiamento nel tuo stato di salute?
Gruppo sanguigno
ABABOA+B-Non lo so
Tubercolosi
Quando è stata l'ultima volta che ti sei sottoposto al test per la tubercolosi?
GiornoMeseAnno
Data
Che risultato hai ottenuto?
Hai mai avuto un risultato positivo al test della tubercolosi?
SiNon lo soNo
In caso affermativo, hai completato ≥6 mesi di trattamento preventivo?
SiNoNon lo so
Stai riscontrando uno dei seguenti sintomi?
tosse >3 settimaneperdita di peso inspiegabiletossire sanguesudorazioni notturne
Hai avuto contatti con qualcuno affetto da tubercolosi?
SiNo
Vaccinazioni
Hai ricevuto le vaccinazioni durante l'infanzia?
SiNoNon lo so
Si No Non lo so
HPV
Tetano
Epatite A
Epatite B
Influenza
Polmonite )
Varicella
Herpes Zoster
Meningite
Allergie
Soffri di allergie?
SiNo
Se si, quali?
Hai allergie ai farmaci?
SiNo
Se si, quali?
Salute Sassuale
Qual è la tua sessualità?
GayBisessualeQueerEterosessualeN/AAltro
Hai effettuato i test indicati di seguito?
Si No Non lo so
Pap test cervicale
Pap test anale
HIV
Epatite C
Ti è mai stata diagnosticata una malattia sessualmente trasmissibile o sei mai risultato positivo al test?
SiNo
Se si, seleziona tutte le risposte applicabili
Diagnosticata
HIV/AIDS
Gonorrea
Clamidia
Herpes orale
Infezione da lievito
Sifilide
Anamnesi
A tua conoscenza, qualcuno dei tuoi parenti consanguinei ha avuto una delle seguenti patologie?
NessunaNon lo soSi

Storia Chirurgica
Si No
Rimozione dell'appendice
Lumpectomia al seno
Chirurgia facciale
Isterectomia
Falloplastica

	Diagnosticata
HIV/AIDS
Gonorrea
Clamidia
Herpes orale
Infezione da lievito
Sifilide

Anamnesi Medica Correlata alla Gastroenterologia

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Sindrome del colon irritabile
Morbo di Crohn
Colite ulcerosa
Malattia ulcerosa peptica
GERD (reflusso)
Celiachia

Anamnesi Medica Correlata alla Cardiologia

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Attacco Cardiaco
Altre malattie cardiache
Infarto
Colesterolo elevato
Aritmia (frequenza cardiaca irregolare)
Ipertensione (pressione alta)
Febbre reumatica
Prolasso della valvola mitrale
Altro

Anamnesi Medica Correlata al Sistema Endocrino

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Diabete di tipo 1
Diabete di tipo 2
Ipoglicemia
Sindrome metabolica (prediabete)
Ipotiroidismo
Ipertiroidismo
Sindrome dell'ovaio policistico
Infertilità
Aumento di peso
Perdita di peso
Disturbo alimentare
Altro

Anamnesi Medica Correlata alla Nefrologia (continua)

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Calcoli renali
Gotta
Cistite interstiziale
Frequenti infezioni del tratto urinario
Frequenti infezioni da lieviti
Disfunzione erettile
Disfunzione sessuale
Altro

Anamnesi Medica Correlata all'Ortopedia (continua)
Condizione passata Condizione in corso N/A
Osteoartrite
Fibromialgia
Dolore cronico
Altro

Anamnesi Medica Correlata al Sistema Immunitario (continua)

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Sindrome da fatica cronica
Malattia autoimmune
Artrite reumatoide
Lupus LES
Malattia da immunodeficienza
Malattia infettiva grave
Scarsa funzione immunitaria
Altro

Anamnesi Medica Correlata ai Polmoni
Condizione passata Condizione in corso N/A
Asma
Sinusite cronica
Bronchite
Enfisema
Polmonite
Tubercolosi
Apnea notturna
Altro
Anamnesi Medica Correlata al Cancro
Condizione passata Condizione in corso N/A
Eczema
Psoriasi
Acne
Melanoma
Cancro della pelle
Altro

Anamnesi Medica Correlata al Cancro (continua)

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Cancro al polmone
Cancro al seno
Cancro al colon
Cancro ovarico
Cancro alla prostata
Cancro della pelle
Altro

Salute Medica

Anamnesi Medica Correlata alla Salute Mentale

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Depressione
Ansia
Disturbo bipolare
Schizofrenia
Mal di testa
Emicrania
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Autismo
Problemi di memoria
Demenza/Alzheimer's
Parkinson
Sclerosi Multipla
Convulsioni
Altro

Elenca eventuali traumi fisici significativi che hai subito
Elenca i traumi emotivi che hai vissuto nella tua vita
Anamnesi Ginecologica
Anamnesi Ginecologica
Depressione post partoTossiemiaDiabete gestazionaleBambino sopra i 3.5 kg
Anamnesi Ginecologica (continua)
Uso attuale Uso passato Mai
Pillole anticoncezionali
Cerotti ormonali
Nuvaring
Preservativo
Diaframma
Spirale
Spirale IUD
Vasectomia
Anamnesi Ginecologica (continua)
Seni fibrocisticiEndometriosiFibromiInfertilitàMestruazioni doloroseIpermenorreaDisturbo premestruale disforico
Pazienti in menopausa
Vampate di caloreSbalzi d'umoreProblemi di concentrazione/memoriaSecchezza vaginaleDiminuzione della libidoMal di testaAumento di pesoPerdita del controllo dell'urinaPalpitazioniDifficoltà a dormire
Storia maschile
Ingrossamento della prostataInfezione della prostataCambiamento della libidoImpotenzaDifficoltà a raggiungere l'erezioneMinzione frequente durante la notteUrgenza/Esitazione/Cambio nel flussoPerdita del controllo dell'urinaAltro
Storia dentale
Otturazione con mercurio/argentoOtturazione con oroCanali radicolariImpiantiMal di dentiGengive sanguinantiGengiviteUso regolarmente del filo interdentale

Storia dei Farmaci

	Attualmente	Uso passato	Usato raramente	Mai
FANS (Ibuprofene, Aspirina, ecc.)
Paracetamolo
Antiacido
Antibiotici
Steroidi
Contraccettivi orali

Farmaci
Integratori
Should be Empty:

	Madre	Padre	Fratelli/Sorelle	Figli	Nonni Paterni	Nonni Materni
Cancro
Colon
Seno/Ovarico
Problemi Cardiaci
Ipertensione
Obesità
Diabete
Infarto
Artrite infiammatoria
Malattia infiammatoria intestinale
Scelori Multipla
Malattie autoimmuni
Sindrome del colon irritabile
Celiachia
Asma
Eczema/Psoriasi
Allergie/intolleranze alimentari
Demenza
Parkinson
SLA o altre malattie dei motoneuroni
Malattie genetiche
Abuso di sostanze (alcolismo, ecc.)
Disturbi psichiatrici
Depressione
Schizofrenia
ADHD
Austismo
Disturbo bipolare

	Si	No	Non lo so
HPV
Tetano
Epatite A
Epatite B
Influenza
Polmonite )
Varicella
Herpes Zoster
Meningite

	Si	No
Rimozione dell'appendice
Lumpectomia al seno
Chirurgia facciale
Isterectomia
Falloplastica

	Condizione passata	Condizione in corso	N/A
Asma
Sinusite cronica
Bronchite
Enfisema
Polmonite
Tubercolosi
Apnea notturna
Altro

	Uso attuale	Uso passato	Mai
Pillole anticoncezionali
Cerotti ormonali
Nuvaring
Preservativo
Diaframma
Spirale
Spirale IUD
Vasectomia

	Si	No	Non lo so
Pap test cervicale
Pap test anale
HIV
Epatite C

Modulo di Registrazione Anamnesi

Tubercolosi

Vaccinazioni

Allergie

Salute Sassuale

Anamnesi

Salute Medica

Anamnesi Ginecologica