Modulo di Registrazione Anamnesi
Nome
Nome
Cognome
Persona che compila questo modulo (se diversa dal paziente)
Nome
Cognome
Relazione con il Paziente
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
 -
Prefisso
Numero di Telefono
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
Codice Postale
Data di Nascita
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Luogo di Nascita
Genere
Seleziona
Maschio
Femmina
Stato Civile
Seleziona
Celibe/Nubile
Spostato/a
Divorziato/a
Vedovo/a
C'è stato qualcosa che ha innescato il cambiamento nel tuo stato di salute?
Gruppo sanguigno
A
B
AB
O
A+
B-
Non lo so
Tubercolosi
Quando è stata l'ultima volta che ti sei sottoposto al test per la tubercolosi?
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Che risultato hai ottenuto?
Hai mai avuto un risultato positivo al test della tubercolosi?
Si
Non lo so
No
In caso affermativo, hai completato ≥6 mesi di trattamento preventivo?
Si
No
Non lo so
Stai riscontrando uno dei seguenti sintomi?
tosse >3 settimane
perdita di peso inspiegabile
tossire sangue
sudorazioni notturne
Hai avuto contatti con qualcuno affetto da tubercolosi?
Si
No
Vaccinazioni
Hai ricevuto le vaccinazioni durante l'infanzia?
Si
No
Non lo so
Rows
Si
No
Non lo so
HPV
1
2
3
Tetano
4
5
6
Epatite A
7
8
9
Epatite B
10
11
12
Influenza
13
14
15
Polmonite )
16
17
18
Varicella
19
20
21
Herpes Zoster
22
23
24
Meningite
25
26
27
Allergie
Soffri di allergie?
Si
No
Se si, quali?
Hai allergie ai farmaci?
Si
No
Se si, quali?
Salute Sassuale
Qual è la tua sessualità ?
Gay
Bisessuale
Queer
Eterosessuale
N/A
Altro
Hai effettuato i test indicati di seguito?
Rows
Si
No
Non lo so
Pap test cervicale
28
29
30
Pap test anale
31
32
33
HIV
34
35
36
Epatite C
37
38
39
Ti è mai stata diagnosticata una malattia sessualmente trasmissibile o sei mai risultato positivo al test?
Si
No
Se si, seleziona tutte le risposte applicabili
Rows
Diagnosticata
HIV/AIDS
40
Gonorrea
41
Clamidia
42
Herpes orale
43
Infezione da lievito
44
Sifilide
45
Anamnesi
A tua conoscenza, qualcuno dei tuoi parenti consanguinei ha avuto una delle seguenti patologie?
Nessuna
Non lo so
Si
Anamnesi Familiare
Rows
Madre
Padre
Fratelli/Sorelle
Figli
Nonni Paterni
Nonni Materni
Cancro
46
47
48
49
50
51
Colon
52
53
54
55
56
57
Seno/Ovarico
58
59
60
61
62
63
Problemi Cardiaci
64
65
66
67
68
69
Ipertensione
70
71
72
73
74
75
ObesitÃ
76
77
78
79
80
81
Diabete
82
83
84
85
86
87
Infarto
88
89
90
91
92
93
Artrite infiammatoria
94
95
96
97
98
99
Malattia infiammatoria intestinale
100
101
102
103
104
105
Scelori Multipla
106
107
108
109
110
111
Malattie autoimmuni
112
113
114
115
116
117
Sindrome del colon irritabile
118
119
120
121
122
123
Celiachia
124
125
126
127
128
129
Asma
130
131
132
133
134
135
Eczema/Psoriasi
136
137
138
139
140
141
Allergie/intolleranze alimentari
142
143
144
145
146
147
Demenza
148
149
150
151
152
153
Parkinson
154
155
156
157
158
159
SLA o altre malattie dei motoneuroni
160
161
162
163
164
165
Malattie genetiche
166
167
168
169
170
171
Abuso di sostanze (alcolismo, ecc.)
172
173
174
175
176
177
Disturbi psichiatrici
178
179
180
181
182
183
Depressione
184
185
186
187
188
189
Schizofrenia
190
191
192
193
194
195
ADHD
196
197
198
199
200
201
Austismo
202
203
204
205
206
207
Disturbo bipolare
208
209
210
211
212
213
Storia Chirurgica
Rows
Si
No
Rimozione dell'appendice
214
215
Lumpectomia al seno
216
217
Chirurgia facciale
218
219
Isterectomia
220
221
Falloplastica
222
223
Anamnesi Medica Correlata alla Gastroenterologia
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Sindrome del colon irritabile
224
225
226
Morbo di Crohn
227
228
229
Colite ulcerosa
230
231
232
Malattia ulcerosa peptica
233
234
235
GERD (reflusso)
236
237
238
Celiachia
239
240
241
Anamnesi Medica Correlata alla Cardiologia
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Attacco Cardiaco
242
243
244
Altre malattie cardiache
245
246
247
Infarto
248
249
250
Colesterolo elevato
251
252
253
Aritmia (frequenza cardiaca irregolare)
254
255
256
Ipertensione (pressione alta)
257
258
259
Febbre reumatica
260
261
262
Prolasso della valvola mitrale
263
264
265
Altro
266
267
268
Anamnesi Medica Correlata al Sistema Endocrino
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Diabete di tipo 1
269
270
271
Diabete di tipo 2
272
273
274
Ipoglicemia
275
276
277
Sindrome metabolica (prediabete)
278
279
280
Ipotiroidismo
281
282
283
Ipertiroidismo
284
285
286
Sindrome dell'ovaio policistico
287
288
289
InfertilitÃ
290
291
292
Aumento di peso
293
294
295
Perdita di peso
296
297
298
Disturbo alimentare
299
300
301
Altro
302
303
304
Anamnesi Medica Correlata alla Nefrologia (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Calcoli renali
305
306
307
Gotta
308
309
310
Cistite interstiziale
311
312
313
Frequenti infezioni del tratto urinario
314
315
316
Frequenti infezioni da lieviti
317
318
319
Disfunzione erettile
320
321
322
Disfunzione sessuale
323
324
325
Altro
326
327
328
Anamnesi Medica Correlata all'Ortopedia (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Osteoartrite
329
330
331
Fibromialgia
332
333
334
Dolore cronico
335
336
337
Altro
338
339
340
Anamnesi Medica Correlata al Sistema Immunitario (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Sindrome da fatica cronica
341
342
343
Malattia autoimmune
344
345
346
Artrite reumatoide
347
348
349
Lupus LES
350
351
352
Malattia da immunodeficienza
353
354
355
Malattia infettiva grave
356
357
358
Scarsa funzione immunitaria
359
360
361
Altro
362
363
364
Anamnesi Medica Correlata ai Polmoni
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Asma
365
366
367
Sinusite cronica
368
369
370
Bronchite
371
372
373
Enfisema
374
375
376
Polmonite
377
378
379
Tubercolosi
380
381
382
Apnea notturna
383
384
385
Altro
386
387
388
Anamnesi Medica Correlata al Cancro
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Eczema
389
390
391
PsoriasiÂ
392
393
394
Acne
395
396
397
Melanoma
398
399
400
Cancro della pelle
401
402
403
Altro
404
405
406
Anamnesi Medica Correlata al Cancro (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Cancro al polmone
407
408
409
Cancro al seno
410
411
412
Cancro al colon
413
414
415
Cancro ovarico
416
417
418
Cancro alla prostata
419
420
421
Cancro della pelle
422
423
424
Altro
425
426
427
Salute Medica
Anamnesi Medica Correlata alla Salute Mentale
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Depressione
428
429
430
Ansia
431
432
433
Disturbo bipolare
434
435
436
Schizofrenia
437
438
439
Mal di testa
440
441
442
Emicrania
443
444
445
Disturbo da deficit di attenzione/iperattivitÃ
446
447
448
Autismo
449
450
451
Problemi di memoria
452
453
454
Demenza/Alzheimer's
455
456
457
Parkinson
458
459
460
Sclerosi Multipla
461
462
463
Convulsioni
464
465
466
Altro
467
468
469
Elenca eventuali traumi fisici significativi che hai subito
Elenca i traumi emotivi che hai vissuto nella tua vita
Anamnesi Ginecologica
Anamnesi Ginecologica
Depressione post parto
Tossiemia
Diabete gestazionale
Bambino sopra i 3.5 kg
Anamnesi Ginecologica (continua)
Rows
Uso attuale
Uso passato
Mai
Pillole anticoncezionali
470
471
472
Cerotti ormonali
473
474
475
Nuvaring
476
477
478
Preservativo
479
480
481
Diaframma
482
483
484
Spirale
485
486
487
Spirale IUD
488
489
490
Vasectomia
491
492
493
Anamnesi Ginecologica (continua)
Seni fibrocistici
Endometriosi
Fibromi
InfertilitÃ
Mestruazioni dolorose
Ipermenorrea
Disturbo premestruale disforico
Pazienti in menopausa
Vampate di calore
Sbalzi d'umore
Problemi di concentrazione/memoria
Secchezza vaginale
Diminuzione della libido
Mal di testa
Aumento di peso
Perdita del controllo dell'urina
Palpitazioni
Difficoltà a dormire
Storia maschile
Ingrossamento della prostata
Infezione della prostata
Cambiamento della libido
Impotenza
Difficoltà a raggiungere l'erezione
Minzione frequente durante la notte
Urgenza/Esitazione/Cambio nel flusso
Perdita del controllo dell'urina
Altro
Storia dentale
Otturazione con mercurio/argento
Otturazione con oro
Canali radicolari
Impianti
Mal di denti
Gengive sanguinanti
Gengivite
Uso regolarmente del filo interdentale
Storia dei Farmaci
Rows
Attualmente
Uso passato
Usato raramente
Mai
FANS (Ibuprofene, Aspirina, ecc.)
494
495
496
497
Paracetamolo
498
499
500
501
Antiacido
502
503
504
505
Antibiotici
506
507
508
509
Steroidi
510
511
512
513
Contraccettivi orali
514
515
516
517
Farmaci
Integratori
Invia
Should be Empty: