Modulo di Registrazione Anamnesi
Nome
Nome
Cognome
Persona che compila questo modulo (se diversa dal paziente)
Nome
Cognome
Relazione con il Paziente
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
-
Prefisso
Numero di Telefono
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Data di Nascita
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Luogo di Nascita
Genere
Seleziona
Maschio
Femmina
Stato Civile
Seleziona
Celibe/Nubile
Spostato/a
Divorziato/a
Vedovo/a
C'è stato qualcosa che ha innescato il cambiamento nel tuo stato di salute?
Gruppo sanguigno
A
B
AB
O
A+
B-
Non lo so
Tubercolosi
Quando è stata l'ultima volta che ti sei sottoposto al test per la tubercolosi?
-
Giorno
-
Mese
Anno
Data
Che risultato hai ottenuto?
Hai mai avuto un risultato positivo al test della tubercolosi?
Si
Non lo so
No
In caso affermativo, hai completato ≥6 mesi di trattamento preventivo?
Si
No
Non lo so
Stai riscontrando uno dei seguenti sintomi?
tosse >3 settimane
perdita di peso inspiegabile
tossire sangue
sudorazioni notturne
Hai avuto contatti con qualcuno affetto da tubercolosi?
Si
No
Vaccinazioni
Hai ricevuto le vaccinazioni durante l'infanzia?
Si
No
Non lo so
1
Rows
Si
No
Non lo so
HPV
2
3
4
Tetano
5
6
7
Epatite A
8
9
10
Epatite B
11
12
13
Influenza
14
15
16
Polmonite )
17
18
19
Varicella
20
21
22
Herpes Zoster
23
24
25
Meningite
26
27
28
Allergie
Soffri di allergie?
Si
No
Se si, quali?
Hai allergie ai farmaci?
Si
No
Se si, quali?
Salute Sassuale
Qual è la tua sessualità?
Gay
Bisessuale
Queer
Eterosessuale
N/A
Altro
Hai effettuato i test indicati di seguito?
Rows
Si
No
Non lo so
Pap test cervicale
29
30
31
Pap test anale
32
33
34
HIV
35
36
37
Epatite C
38
39
40
Ti è mai stata diagnosticata una malattia sessualmente trasmissibile o sei mai risultato positivo al test?
Si
No
Se si, seleziona tutte le risposte applicabili
Rows
Diagnosticata
HIV/AIDS
41
Gonorrea
42
Clamidia
43
Herpes orale
44
Infezione da lievito
45
Sifilide
46
Anamnesi
A tua conoscenza, qualcuno dei tuoi parenti consanguinei ha avuto una delle seguenti patologie?
Nessuna
Non lo so
Si
Anamnesi Familiare
Rows
Madre
Padre
Fratelli/Sorelle
Figli
Nonni Paterni
Nonni Materni
Cancro
47
48
49
50
51
52
Colon
53
54
55
56
57
58
Seno/Ovarico
59
60
61
62
63
64
Problemi Cardiaci
65
66
67
68
69
70
Ipertensione
71
72
73
74
75
76
Obesità
77
78
79
80
81
82
Diabete
83
84
85
86
87
88
Infarto
89
90
91
92
93
94
Artrite infiammatoria
95
96
97
98
99
100
Malattia infiammatoria intestinale
101
102
103
104
105
106
Scelori Multipla
107
108
109
110
111
112
Malattie autoimmuni
113
114
115
116
117
118
Sindrome del colon irritabile
119
120
121
122
123
124
Celiachia
125
126
127
128
129
130
Asma
131
132
133
134
135
136
Eczema/Psoriasi
137
138
139
140
141
142
Allergie/intolleranze alimentari
143
144
145
146
147
148
Demenza
149
150
151
152
153
154
Parkinson
155
156
157
158
159
160
SLA o altre malattie dei motoneuroni
161
162
163
164
165
166
Malattie genetiche
167
168
169
170
171
172
Abuso di sostanze (alcolismo, ecc.)
173
174
175
176
177
178
Disturbi psichiatrici
179
180
181
182
183
184
Depressione
185
186
187
188
189
190
Schizofrenia
191
192
193
194
195
196
ADHD
197
198
199
200
201
202
Austismo
203
204
205
206
207
208
Disturbo bipolare
209
210
211
212
213
214
Storia Chirurgica
Rows
Si
No
Rimozione dell'appendice
215
216
Lumpectomia al seno
217
218
Chirurgia facciale
219
220
Isterectomia
221
222
Falloplastica
223
224
Anamnesi Medica Correlata alla Gastroenterologia
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Sindrome del colon irritabile
225
226
227
Morbo di Crohn
228
229
230
Colite ulcerosa
231
232
233
Malattia ulcerosa peptica
234
235
236
GERD (reflusso)
237
238
239
Celiachia
240
241
242
Anamnesi Medica Correlata alla Cardiologia
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Attacco Cardiaco
243
244
245
Altre malattie cardiache
246
247
248
Infarto
249
250
251
Colesterolo elevato
252
253
254
Aritmia (frequenza cardiaca irregolare)
255
256
257
Ipertensione (pressione alta)
258
259
260
Febbre reumatica
261
262
263
Prolasso della valvola mitrale
264
265
266
Altro
267
268
269
Anamnesi Medica Correlata al Sistema Endocrino
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Diabete di tipo 1
270
271
272
Diabete di tipo 2
273
274
275
Ipoglicemia
276
277
278
Sindrome metabolica (prediabete)
279
280
281
Ipotiroidismo
282
283
284
Ipertiroidismo
285
286
287
Sindrome dell'ovaio policistico
288
289
290
Infertilità
291
292
293
Aumento di peso
294
295
296
Perdita di peso
297
298
299
Disturbo alimentare
300
301
302
Altro
303
304
305
Anamnesi Medica Correlata alla Nefrologia (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Calcoli renali
306
307
308
Gotta
309
310
311
Cistite interstiziale
312
313
314
Frequenti infezioni del tratto urinario
315
316
317
Frequenti infezioni da lieviti
318
319
320
Disfunzione erettile
321
322
323
Disfunzione sessuale
324
325
326
Altro
327
328
329
Anamnesi Medica Correlata all'Ortopedia (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Osteoartrite
330
331
332
Fibromialgia
333
334
335
Dolore cronico
336
337
338
Altro
339
340
341
Anamnesi Medica Correlata al Sistema Immunitario (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Sindrome da fatica cronica
342
343
344
Malattia autoimmune
345
346
347
Artrite reumatoide
348
349
350
Lupus LES
351
352
353
Malattia da immunodeficienza
354
355
356
Malattia infettiva grave
357
358
359
Scarsa funzione immunitaria
360
361
362
Altro
363
364
365
Anamnesi Medica Correlata ai Polmoni
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Asma
366
367
368
Sinusite cronica
369
370
371
Bronchite
372
373
374
Enfisema
375
376
377
Polmonite
378
379
380
Tubercolosi
381
382
383
Apnea notturna
384
385
386
Altro
387
388
389
Anamnesi Medica Correlata al Cancro
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Eczema
390
391
392
Psoriasi
393
394
395
Acne
396
397
398
Melanoma
399
400
401
Cancro della pelle
402
403
404
Altro
405
406
407
Anamnesi Medica Correlata al Cancro (continua)
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Cancro al polmone
408
409
410
Cancro al seno
411
412
413
Cancro al colon
414
415
416
Cancro ovarico
417
418
419
Cancro alla prostata
420
421
422
Cancro della pelle
423
424
425
Altro
426
427
428
Salute Medica
Anamnesi Medica Correlata alla Salute Mentale
Rows
Condizione passata
Condizione in corso
N/A
Depressione
429
430
431
Ansia
432
433
434
Disturbo bipolare
435
436
437
Schizofrenia
438
439
440
Mal di testa
441
442
443
Emicrania
444
445
446
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
447
448
449
Autismo
450
451
452
Problemi di memoria
453
454
455
Demenza/Alzheimer's
456
457
458
Parkinson
459
460
461
Sclerosi Multipla
462
463
464
Convulsioni
465
466
467
Altro
468
469
470
Elenca eventuali traumi fisici significativi che hai subito
Elenca i traumi emotivi che hai vissuto nella tua vita
Anamnesi Ginecologica
Anamnesi Ginecologica
Depressione post parto
Tossiemia
Diabete gestazionale
Bambino sopra i 3.5 kg
Anamnesi Ginecologica (continua)
Rows
Uso attuale
Uso passato
Mai
Pillole anticoncezionali
471
472
473
Cerotti ormonali
474
475
476
Nuvaring
477
478
479
Preservativo
480
481
482
Diaframma
483
484
485
Spirale
486
487
488
Spirale IUD
489
490
491
Vasectomia
492
493
494
Anamnesi Ginecologica (continua)
Seni fibrocistici
Endometriosi
Fibromi
Infertilità
Mestruazioni dolorose
Ipermenorrea
Disturbo premestruale disforico
Pazienti in menopausa
Vampate di calore
Sbalzi d'umore
Problemi di concentrazione/memoria
Secchezza vaginale
Diminuzione della libido
Mal di testa
Aumento di peso
Perdita del controllo dell'urina
Palpitazioni
Difficoltà a dormire
Storia maschile
Ingrossamento della prostata
Infezione della prostata
Cambiamento della libido
Impotenza
Difficoltà a raggiungere l'erezione
Minzione frequente durante la notte
Urgenza/Esitazione/Cambio nel flusso
Perdita del controllo dell'urina
Altro
Storia dentale
Otturazione con mercurio/argento
Otturazione con oro
Canali radicolari
Impianti
Mal di denti
Gengive sanguinanti
Gengivite
Uso regolarmente del filo interdentale
Storia dei Farmaci
Rows
Attualmente
Uso passato
Usato raramente
Mai
FANS (Ibuprofene, Aspirina, ecc.)
495
496
497
498
Paracetamolo
499
500
501
502
Antiacido
503
504
505
506
Antibiotici
507
508
509
510
Steroidi
511
512
513
514
Contraccettivi orali
515
516
517
518
Farmaci
Integratori
Invia
Should be Empty: