Modulo di Consenso per Massoterapia
Informazioni Cliente
Nome
Nome
Cognome
EtÃ
Data di Nascita
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
Email
esempio@esempio.com
Numero di Telefono
 -
Prefisso
Numero di Telefono
Indirizzo
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittÃ
Nazione / Provincia
Codice Postale
Dettagli Contatto di Emergenza
In caso di emergenza, contatteremo la persona di seguito:
Nome Contatto di Emergenza
Nome
Cognome
Numero di Telefono
 -
Prefisso
Numero di Telefono
Relazione
Dati Sanitari
Hai qualche allergia?
Se si, specifica quali
Stai assumendo farmaci al momento?
Se si, specifica quali
Sei incinta o stai allattando? (Solo donne)
Sei stato ricoverato in ospedale di recente?
Se si, fornisci i dettagli
Hai qualche infortunio attuale?
Se si, fornisci i dettagli
Condizioni mediche attuali come asma, diabete, problemi cardiaci, problemi renali, epilessia, scoliosi, malattie trasmissibili, ecc.?
Se si, fornisci i dettagli
Localizzazione delle aree dolenti
Consenso e Liberatoria
Io sottoscritto accetto le seguenti affermazioni:
Autorizzo questa clinica/centro spa per massaggi a eseguire il trattamento o la procedura necessaria per mio figlio.
Autorizzo l'uso di lozioni, oli e unguenti sul mio corpo.
Riconosco di aver consultato un medico prima di sottopormi a questo trattamento di massoterapia. Capisco che dovrei consultare il mio medico prima della procedura.
Capisco che questo è un trattamento alternativo e che se ci sono problemi di salute, devo parlarne con il mio medico.
Riconosco che questa terapia di massaggio non ha intenti sessuali e che toccare il terapista è severamente vietato.
Scarico questa clinica/centro spa per massaggi da qualsiasi responsabilità in caso di incidente, malattia o infortunio.
Riconosco che tutte le informazioni fornite in questo modulo sono vere e accurate.
Firma del Cliente
Data di Firma
 -
Giorno
 -
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Data
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