Modulo di Nomina del Broker di Riferimento

Modulo di Nomina del Broker di Riferimento
Compila questo modulo per nominare un nuovo broker di riferimento per la gestione delle tue polizze o pratiche assicurative.
Dati dell'intestatario della polizza o pratica
Inserisci i dati personali o aziendali dell'intestatario.
Nome e cognome / Ragione sociale*
NomeCognome
Codice fiscale / Partita IVA*
Indirizzo completo*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail*
esempio@esempio.com
Dettagli della polizza o pratica
Fornisci le informazioni relative alla polizza o pratica da gestire.
Numero polizza o riferimento pratica*
Compagnia assicurativa o ente gestore*
Dati del nuovo broker di riferimento
Inserisci i dati del broker che desideri nominare.
Nome e cognome / Ragione sociale del broker*
NomeCognome
Codice fiscale / Partita IVA del broker*
Indirizzo e-mail del broker*
esempio@esempio.com
Numero di telefono del broker*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Dichiarazione di revoca e nomina*
Data di compilazione*
MeseGiornoAnno
Data
Firma dell'intestatario*
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