Modulo di Rifiuto dei Raggi X
Compila questo modulo per dichiarare il rifiuto volontario di sottoporsi a esame radiografico e attestare di aver ricevuto tutte le informazioni necessarie sui rischi e le conseguenze.
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Motivo del rifiuto dell'esame radiografico
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Preoccupazione per l'esposizione alle radiazioni
Motivi religiosi o personali
Condizioni di salute attuali
Altri motivi
Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni sui rischi e le conseguenze del rifiuto dell'esame radiografico e di aver compreso pienamente quanto comunicato dal personale sanitario.
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Confermo di aver ricevuto e compreso le informazioni
Note aggiuntive (facoltative)
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