Modulo dei Risultati del Test Cutaneo per la Tubercolosi

Modulo dei Risultati del Test Cutaneo per la Tubercolosi
Compila questo modulo per registrare i dati e i risultati del test cutaneo (Mantoux) per la tubercolosi secondo le linee guida italiane.
Nome e cognome del paziente*
NomeCognome
Data di nascita del paziente*
MeseGiornoAnno
Data
Numero di telefono del paziente
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Indirizzo del paziente
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Data di somministrazione del test*
MeseGiornoAnno
Data
Ora MinutiAM/PM Option
Sede di iniezione (ad esempio, avambraccio sinistro/destra)*
Tipo di test eseguito*
Dose somministrata (ml)*
Data e ora di lettura del test*
MeseGiornoAnno
Data
Ora MinutiAM/PM Option
Risultato: diametro dell'indurimento (mm)*
NegativoPositivoDubbioAltro
Eventuali reazioni avverse osservate
Nome e cognome dell'operatore sanitario*
NomeCognome
Firma dell'operatore sanitario*
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