Modulo dei Risultati del Test Cutaneo per la Tubercolosi
Compila questo modulo per registrare i dati e i risultati del test cutaneo (Mantoux) per la tubercolosi secondo le linee guida italiane.
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Dominican Republic
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Grenada
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Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Data di somministrazione del test
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Ora Minuti
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Sede di iniezione (ad esempio, avambraccio sinistro/destra)
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Tipo di test eseguito
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Mantoux
Altro
Dose somministrata (ml)
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Data e ora di lettura del test
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-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Risultato: diametro dell'indurimento (mm)
*
Interpretazione del risultato
*
Negativo
Positivo
Dubbio
Altro
Eventuali reazioni avverse osservate
Nome e cognome dell'operatore sanitario
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Nome
Cognome
Firma dell'operatore sanitario
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