Modulo di Segnalazione di Errore di Somministrazione di Farmaci
Compila questo modulo per segnalare in modo dettagliato un errore nella somministrazione di farmaci. Tutte le informazioni saranno trattate in modo confidenziale e servono a migliorare la sicurezza dei pazienti.
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Età del paziente (anni)
Fase in cui si è verificato l'errore
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Prescrizione
Trascrizione
Preparazione
Somministrazione
Altro
Tipo di errore
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Farmaco sbagliato
Dose errata
Via di somministrazione errata
Paziente sbagliato
Orario errato
Altro
Nome del farmaco coinvolto
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Descrizione dettagliata dell'evento
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Conseguenze per il paziente
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Nessuna conseguenza
Danno lieve
Danno moderato
Danno grave
Decesso
Non noto
Azioni intraprese dopo l'errore
Fattori che hanno contribuito all'errore
Allega eventuale documentazione (facoltativo)
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