Piano di Assistenza per Residenza Assistita

Piano di Assistenza per Residenza Assistita - Modulo
Compila questo modulo per definire il piano di assistenza personalizzato dell’ospite in struttura. Tutte le informazioni saranno trattate con riservatezza.
Dati anagrafici dell’ospite
Inserisci i dati personali della persona assistita.
Nome e cognome dell’ospite
NomeCognome
Data di nascita
MeseGiornoAnno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearData
Sesso
Altro
Indirizzo di residenza
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Numero di telefono dell’ospite
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Dati del referente familiare
Persona da contattare in caso di necessità.
Nome e cognome del referente familiare
NomeCognome
Numero di telefono del referente familiare
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Rapporto con l’ospite
Stato di salute generale e diagnosi principali
Livello di autonomia nelle attività quotidiane
Esigenze alimentari particolari (es. diete, intolleranze, preferenze)
Farmaci attualmente assunti
Allergie o intolleranze note
Preferenze personali e abitudini (orari, attività preferite, ecc.)
Piano di assistenza personalizzato (note dell’operatore)
Contatti per emergenze (nome, telefono, relazione)
Firma del referente o del familiare
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