- Qual è il tuo genere?*
- Hai mai subito violenza domestica?*
- Se sì, che tipo di violenza hai subito? (Seleziona tutte le opzioni che si applicano)
- Qual è la relazione con la persona che ha esercitato violenza su di te?
- Ci sono minori presenti nella tua abitazione?*
- Ti senti attualmente al sicuro nella tua abitazione?*
- Conosci i servizi di supporto presenti sul territorio (centri antiviolenza, numero verde, ecc.)?*
- Vorresti essere contattato da un servizio di supporto? (La tua risposta resterà anonima)
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