Modulo di Segnalazione Incidente in Ristorante
Compila questo modulo per segnalare un incidente avvenuto all'interno del ristorante. Tutti i dati verranno trattati secondo la normativa vigente sulla privacy.
Nome e cognome del segnalante
*
Nome
Cognome
Numero di telefono del segnalante
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del segnalante
*
esempio@esempio.com
Data e ora dell'incidente
*
 -
Mese
 -
Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo specifico dell'incidente all'interno del ristorante (es. cucina, sala, bagno, ecc.)
*
Tipologia di incidente
*
Please Select
Scivolata o caduta
Taglio
Ustione
Intossicazione alimentare
Altro
Descrizione dettagliata dell'incidente
*
Ci sono stati feriti?
*
Sì
No
Elenco dei nomi dei testimoni, se presenti
Azioni intraprese immediatamente dopo l'incidente
*
Danni materiali riscontrati
Nome e cognome della persona che compila il modulo (se diverso dal segnalante)
Nome
Cognome
Invia segnalazione
Should be Empty: