Modulo di Autorizzazione al Rilascio della Salma all'Agenzia Funebre
Compila questo modulo per autorizzare formalmente il rilascio della salma all'agenzia funebre incaricata, secondo la normativa italiana.
Dati anagrafici del defunto
Inserisci le informazioni personali relative al defunto.
Nome e cognome del defunto
*
Nome
Cognome
Data di nascita del defunto
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Luogo di nascita del defunto
*
Data del decesso
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
Data
Luogo del decesso
*
Dati del richiedente (familiare o rappresentante legale)
Inserisci i dati della persona che richiede il rilascio della salma.
Nome e cognome del richiedente
*
Nome
Cognome
Relazione con il defunto
*
Please Select
Coniuge
Figlio/a
Genitore
Fratello/Sorella
Altro familiare
Rappresentante legale
Altro
Numero di telefono del richiedente
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email del richiedente
*
esempio@esempio.com
Dati dell'agenzia funebre incaricata
Inserisci i dati dell'agenzia funebre a cui verrà affidata la salma.
Nome dell'agenzia funebre
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Indirizzo dell'agenzia funebre
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
CAP
Please Select
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
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Austria
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The Bahamas
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Central African Republic
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Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
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Cuba
Curaçao
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Faroe Islands
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Guatemala
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Sudan
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Togo
Tokelau
Tonga
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Trinidad and Tobago
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Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
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Vanuatu
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Paese
Numero di telefono dell'agenzia funebre
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Dichiarazione di responsabilità e consenso
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Firma del richiedente (scrivere nome e cognome)
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