Modulo di Segnalazione per la Salute Comportamentale
Utilizza questo modulo per segnalare una persona che necessita di supporto o valutazione relativa al benessere psicologico e comportamentale. Compila tutti i campi richiesti per garantire una valutazione adeguata.
Dati della persona segnalata
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Paese
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
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Dati del segnalante
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Genitore/Tutore
Insegnante/Educatore
Medico/Operatore sanitario
Amico/Parente
Altro
Numero di telefono del segnalante
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo e-mail del segnalante
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esempio@esempio.com
Motivo della segnalazione
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Cambiamenti comportamentali significativi
Segnali di disagio emotivo
Comportamenti autolesionistici o suicidari
Comportamenti aggressivi
Altro
Descrizione dettagliata del comportamento osservato
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No
Segnalazione di rischi specifici
Rischio autolesionismo
Rischio per altri
Rischio fuga
Nessuno di questi
Altro
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