Modulo di Accoglienza per la Salute Mentale
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Motivo della richiesta di supporto psicologico
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Sintomi attuali (ansia, depressione, difficoltà relazionali, ecc.)
Ansia
Depressione
Difficoltà relazionali
Disturbi del sonno
Disturbi alimentari
Stress
Altro
Hai già avuto esperienze di supporto psicologico o psichiatrico?
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Sì
No
Stai assumendo farmaci attualmente? Se sì, specificare quali.
Storia clinica familiare (presenza di disturbi psicologici o psichiatrici in famiglia)
Persona di riferimento da contattare in caso di emergenza (nome, relazione, telefono)
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