Modulo di Segnalazione di Incidente Scolastico
Compila questo modulo per segnalare un incidente avvenuto all'interno dell'istituto scolastico. Tutti i dati saranno trattati nel rispetto della normativa sulla privacy.
Nome e cognome dell'alunno coinvolto
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Nome
Cognome
Data di nascita dell'alunno
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Classe e sezione dell'alunno
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Data e ora dell'incidente
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Mese
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Giorno
Anno
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Data
Ora Minuti
AM
PM
AM/PM Option
Luogo in cui si è verificato l'incidente (ad es. aula, palestra, cortile)
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Tipo di incidente
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Please Select
Caduta
Urto
Taglio
Contusione
Altro
Descrizione dettagliata dell'incidente
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Persone coinvolte o testimoni (nome e ruolo)
Lesioni riportate (specificare la parte del corpo e la gravità )
Azioni intraprese immediatamente dopo l'incidente
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Nome e cognome della persona che compila la segnalazione
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Nome
Cognome
Ruolo della persona che compila la segnalazione (ad es. docente, personale ATA, genitore)
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Please Select
Docente
Personale ATA
Genitore
Altro
Numero di telefono per eventuali comunicazioni
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: (000) 000-0000.
Indirizzo email per eventuali comunicazioni
esempio@esempio.com
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