Modulo di Consenso per Trattamenti Estetici

Modulo di Consenso per Trattamenti Estetici
Compila questo modulo per autorizzare il trattamento estetico e dichiarare di aver ricevuto tutte le informazioni necessarie.
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Data
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Indirizzo
Indirizzo Riga 2
CittàNazione / ProvinciaCAP
Tipo di trattamento estetico richiesto*
Soffri di allergie note?*
SìNo
Se sì, specifica quali allergie:
Assumi farmaci in modo regolare?*
SìNo
Se sì, specifica quali farmaci:
Hai patologie o condizioni mediche di cui dovremmo essere a conoscenza?*
SìNo
Se sì, specifica quali patologie o condizioni:
Note aggiuntive (opzionale)
Data di compilazione*
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Data
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